RUN IN BROUCK · SAISON 2026–2027

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Questionnaire de santé du sportif mineur

À compléter par l’enfant avec l’aide de son représentant légal. Ce questionnaire n’est pas un contrôle : il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Vous pouvez vous aider du carnet de santé.

Les réponses cochées restent sur cette page : aucun bouton ne les envoie, elles ne sont pas enregistrées par le site. Conservez le questionnaire en famille et présentez-le au médecin si nécessaire. Ne déposez pas le questionnaire rempli dans le dossier du club.

Depuis l’année dernière

Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré(e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s’était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé(e) à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?
As-tu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de deux semaines)

Te sens-tu fatigué(e) ?
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim, que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet(e) ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

Aujourd’hui

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions à remplir par le représentant légal

Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin (2, 3, 4, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans, entre 15 et 16 ans) ?

Après le questionnaire

Si une réponse est « oui », consultez un médecin et présentez-lui le questionnaire. Pour les courses, un certificat d’absence de contre-indication de moins de six mois est alors demandé, ou l’attestation délivrée après contrôle par la FFA. Si toutes les réponses sont « non », le représentant légal peut signer l’attestation prévue dans le dossier.

Questionnaire officiel FFA — utiliser la première page (mineurs) · Arrêté du 7 mai 2021

Pour une course, vérifiez les conditions de l’organisateur et les catégories/distances autorisées. L’attestation FFA mineur concerne une seule course : plateforme officielle FFA.

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